Ángel Payer, hematólogo: «Hay pacientes de mieloma múltiple que podrán curarse gracias a los nuevos tratamientos»

El cáncer es una enfermedad caracterizada por el crecimiento descontrolado y acelerado de células anormales, que pueden infiltrarse y destruir los tejidos sanos del organismo. Si no se trata a tiempo, puede ser potencialmente mortal. Entre los tumores malignos más frecuentes se encuentran los hematológicos, es decir, los que afectan a la sangre. Dentro de ellos, el mieloma múltiple es el segundo más común. En España, afecta a unas 20.000 personas, mientras que en Asturias su prevalencia se sitúa entre 600 y 900 casos, con alrededor de 110 nuevos diagnósticos cada año. El Jefe de la Sección de Hematología Clínica del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Ángel Ramírez Payer, explica cuáles son las señales de alerta y cómo los avances en investigación están cambiando el abordaje de esta patología.

—¿Qué es el mieloma múltiple?

—Es una enfermedad de la fábrica de la sangre. Existen unas células llamadas células plasmáticas, que se encuentran en la médula ósea y son las verdaderas protagonistas de esta enfermedad. Todos tenemos estas células en pequeños porcentajes, y su función es producir los anticuerpos que nos defienden frente a infecciones. El problema aparece cuando una célula plasmática se transforma en tumoral. En ese momento comienza a producir una proteína anómala llamada paraproteína, que es clonal y que podemos detectar en los análisis habituales. Cuando esta célula maligna adquiere una ventaja proliferativa dentro de la médula ósea, desplaza al resto de las células sanas e invade la médula. En el momento en que la enfermedad se encuentra activa, hablamos de mieloma múltiple.

—¿Cómo es el perfil del paciente?

—La realidad es que aproximadamente dos tercios de los pacientes son mayores, en general mayores de 70 años. Sin embargo, existe un tercio de pacientes más jóvenes, y en ellos es especialmente importante ofrecer las mejores combinaciones de tratamiento, ya que son los pacientes en los que buscamos supervivencias muy prolongadas y en los que aspiramos a esa curación soñada.

—¿El mieloma múltiple es una enfermedad hereditaria?

—No, no es una enfermedad hereditaria. Puede existir cierta agregación familiar, es decir, en una misma familia puede haber, por ejemplo, un familiar con una gammapatía monoclonal, que es un estadio precoz o inicial, en el que se detecta una proteína en baja cantidad en un análisis de sangre. De hecho, una parte importante de la población presenta este tipo de gammapatía, y eso no significa que vaya a desarrollar un mieloma múltiple. El mieloma se trata de una mutación espontánea que aparece en la célula plasmática. A día de hoy no sabemos por qué se produce esta mutación ni qué hace que esa célula se transforme en tumoral. Ese es, en esencia, el origen del cáncer, y uno de los grandes retos de la investigación: entender qué ocurre para que se produzca ese «clic» que transforma una célula normal en una célula maligna.

—¿Cuáles son los síntomas?

—El paciente presenta anemia, suele tener además dolor óseo porque la enfermedad afecta a los huesos. En ocasiones, el dolor es intenso, ya que pueden producirse fracturas vertebrales o de otros huesos. Puede también afectar al riñón. En algunos casos los pacientes acuden con insuficiencia renal, y es entonces cuando pensamos en esta enfermedad y detectamos la paraproteína en sangre mediante distintas técnicas. Hay veces que también se asocia a hipercalcemia, es decir, un aumento del calcio en la sangre.

—¿Cómo se diagnostica esta enfermedad?

—Lo que hacemos es realizar un estudio de la médula ósea, mediante un aspirado medular, en el que analizamos en detalle la célula plasmática. Estudiamos muy bien esta célula, ya que con frecuencia presenta alteraciones genéticas que determinan el pronóstico de la enfermedad. También realizamos estudios inmunofenotípicos, que son fundamentales para medir la carga de enfermedad, así como estudios proteicos. Es muy importante conocer la cantidad de células plasmáticas en la médula ósea, porque es la manera de evaluar cómo está respondiendo el paciente al tratamiento. Hoy en día sabemos que aquellos pacientes que reciben un tratamiento adecuado y alcanzan una enfermedad mínima residual negativa, es decir, en los que no se detecta enfermedad en la médula ósea mediante técnicas muy sensibles, son los que presentan mejores tasas de supervivencia. Esto ha sido un logro del Grupo Español de Mieloma (GEM), el grupo en el que trabajamos los hematólogos que tratamos mieloma en los grandes hospitales de España. El GEM ha sido un modelo de promoción de ensayos clínicos, que posteriormente han facilitado la aprobación de nuevos fármacos. 

—Una vez que se diagnostica esta enfermedad, ¿cuáles son las posibles vías de tratamiento?

—En los pacientes más jóvenes utilizamos actualmente esquemas que combinan cuatro fármacos, entre ellos un anticuerpo monoclonal anti-CD38. Les administramos varios ciclos iniciales de este tratamiento, posteriormente se realiza el trasplante autólogo, seguido de una fase de consolidación, que consiste en dos ciclos adicionales del mismo esquema. Finalmente, se inicia el tratamiento de mantenimiento, que es una parte fundamental del abordaje. El mantenimiento se realiza con un doblete, es decir, la combinación del anticuerpo monoclonal con un fármaco oral inmunomodulador, la lenalidomida. Con este esquema, que es relativamente nuevo y fue aprobado el año pasado, estamos logrando respuestas espectaculares, con tasas muy altas de remisión completa y, además, alcanzando una enfermedad mínima residual negativa. Esto significa que somos capaces de detectar una sola célula tumoral entre un millón de células de la médula ósea y lo más importante es que esta remisión profunda se mantiene en el tiempo. Actualmente, los pacientes que alcanzan una remisión completa tienen una proyección de supervivencia que se sitúa en torno a los 17 años y medio, algo absolutamente impensable hace unos años. Esta es la gran novedad en los pacientes jóvenes, que son especialmente relevantes porque tienen una mayor expectativa de supervivencia.

—¿Y qué pasa con los pacientes mayores?

—El resto de los pacientes, que en su mayoría son mayores de 70 años y no son candidatos a trasplante, también disponen hoy en día de nuevos esquemas de tratamiento muy eficaces. Nuestro objetivo con ellos es el mismo que con los pacientes jóvenes: que vivan más y mejor, y sobre todo con una buena calidad de vida. Las combinaciones de fármacos a las que me he referido también se están aplicando en pacientes mayores, aunque es fundamental ajustar bien los tratamientos, ya que suelen presentar más enfermedades asociadas. Por eso adaptamos las dosis a su edad, comorbilidades, movilidad y estilo de vida. Son pacientes más complejos, pero en los que estamos avanzando muchísimo. De hecho, actualmente estamos utilizando esquemas con cuatro fármacos, similares a los de los pacientes jóvenes, pero ajustados en dosis, y con ellos estamos logrando proyecciones de supervivencia de hasta 9-10 años.

—¿Dejan secuelas estos tratamientos?

—Al inicio de la enfermedad, los pacientes suelen llegar muy delicados, con mucha astenia, dolor óseo importante y, en algunos casos, con una gran limitación funcional. Sin embargo, a medida que el tratamiento va controlando la enfermedad, la mejoría suele ser espectacular. La mayoría de los pacientes, incluso, hace una vida completamente normal. De hecho, los animamos a realizar actividad física y deporte, siempre bien dirigidos. Seguimos muy atentos a la prevención de infecciones, que es un problema frecuente en estos pacientes. Y, por supuesto, cuando un paciente debuta con una fractura vertebral, contamos con técnicas como la cifoplastia, que permite estabilizar la vértebra, aliviar el dolor y mejorar de forma muy significativa su calidad de vida. Hoy en día disponemos de muchas herramientas para que los pacientes tengan las mínimas secuelas posibles y puedan hacer una vida plena, que es nuestro objetivo.

—¿Hay recaídas?

—Sí, existen recaídas, no lo puedo negar. Sin embargo, en el escenario actual de la recaída ha entrado con fuerza la inmunoterapia, especialmente las terapias CAR-T. Actualmente, las CAR-T ya pueden utilizarse en estadios más precoces de la recaída, ofreciendo resultados de eficacia y tasas de enfermedad mínima residual realmente espectaculares, con datos que no habíamos visto antes con ninguna otra terapia. Esta es ya una nueva realidad en Asturias. De hecho, en el HUCA contamos con una unidad de CAR-T y actualmente disponemos de dos terapias CAR-T aprobadas. Gracias a ello, nuestros pacientes ya no tienen que desplazarse a otras comunidades, como ocurría anteriormente, para recibir este tratamiento. En este momento, la terapia CAR-T es una de las opciones más innovadoras para los pacientes con mieloma múltiple en recaída. Además, existen ensayos clínicos que ya están evaluando el uso de CAR-T en primera línea, especialmente en pacientes de alto riesgo, con resultados preliminares muy prometedores. No obstante, no todos los pacientes son candidatos a recibir CAR-T, por lo que es fundamental una selección adecuada. La edad no influye, actualmente se está administrando CAR-T incluso a pacientes cercanos a los 80 años, siempre que cumplan los criterios clínicos adecuados.

—Estos avances médicos hacen que el futuro de la enfermedad sea prometedor…

—Sí, por supuesto. Con la introducción en España de nuevos fármacos, que en otros países europeos no tienen, estamos empezando a abandonar la idea de que el mieloma múltiple no se cura. Al contrario, nos encontramos en un momento de cambio de paradigma, en el que ya estamos identificando pacientes que, en el futuro, podrían llegar a curarse gracias a los nuevos tratamientos, que no son quimioterapia. Esto antes era impensable y hoy es una realidad que estamos viendo en la práctica clínica. No solo conseguimos que los pacientes vivan más, sino que viven mejor, con una mejor calidad de vida. Hasta hace unos años disponíamos únicamente de la quimioterapia clásica, pero a partir de 2005 comenzaron a aparecer los nuevos fármacos y, más recientemente, la inmunoterapia. Con la llegada de las terapias CAR-T, estamos siendo capaces de rescatar a pacientes con mal pronóstico, que ahora están respondiendo muy bien a los tratamientos y manteniendo la respuesta durante meses e incluso años, algo impensable en el pasado. Además, como los pacientes viven mucho más tiempo, tenemos cada vez más supervivientes. Son tratamientos prolongados, y esto lo vemos claramente en las consultas, donde vamos sumando años de seguimiento con nuestros pacientes.