Beatriz Duplá, ginecóloga: «En determinados casos, como en la endometriosis, puede ser mucho más beneficioso no tener la regla»

El aparato reproductor femenino es el conjunto de órganos encargado de la reproducción humana. Sus funciones principales incluyen la producción de óvulos, la fecundación, el desarrollo del embrión durante el embarazo y el parto. Además, desempeña un importante papel endocrino al secretar hormonas sexuales, como los estrógenos y la progesterona. Está compuesto por diferentes órganos situados tanto en el interior como en el exterior de la pelvis y el bajo vientre y, como cualquier otra parte del cuerpo, puede verse afectado por diversas patologías. Una de las enfermedades más prevalentes es la endometriosis, una patología crónica que afecta aproximadamente a entre el 7 % y el 15 % de las mujeres en edad fértil. Pese a su frecuencia, sigue siendo una gran desconocida para muchas personas. La presidenta de la Asociación de Ginecología del Principado de Asturias, Beatriz Duplá, explica las claves de este problema de salud, sus síntomas y los tratamientos disponibles.

—¿Qué es la endometriosis?

—Es una enfermedad en la que el endometrio —la capa interior del útero que se desprende y se expulsa con la regla o la menstruación—, aparece fuera de su localización habitual. Es decir, ese tejido, que en condiciones normales solo debería encontrarse dentro del útero, puede localizarse en otras partes del cuerpo. Puede estar dentro de la cavidad abdominal o pélvica, en los ovarios, en las trompas de Falopio o dentro de las paredes musculares del útero; en este último caso se denomina adenomiosis. Incluso puede aparecer en otras zonas del organismo, como la pleura, los pulmones, el ombligo o distintos órganos. El problema de ese tejido endometrial situado fuera del útero es que responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual igual que el endometrio uterino. Es decir, va creciendo durante el ciclo y, cuando se produce la caída hormonal que coincide con la menstruación, también sangra. Eso provoca hemorragias internas, por ejemplo, en el abdomen, si la endometriosis está en la cavidad abdominal; dentro de las paredes musculares del útero, en el caso de la adenomiosis, lo que puede causar un dolor muy intenso; o incluso en la pleura y los pulmones, cuando se trata de una endometriosis pulmonar. Es una enfermedad, por tanto, que produce muchos problemas de salud.

—¿Por qué se produce esta enfermedad?

—Uno de los problemas de la endometriosis, además de que es muy difícil de diagnosticar, es que no conocemos cuál es la causa, es decir, por qué ocurre en algunas mujeres y en otras no. Existen muchas teorías y, cuando hay tantas, probablemente significa que ninguna explica por completo el origen de la enfermedad. La teoría más extendida sostiene que el tejido endometrial que se encuentra dentro del útero puede migrar a través de las trompas de Falopio hasta la cavidad abdominal, donde se implanta y crece. Ese comportamiento recuerda en cierto modo al de un tumor, aunque en realidad se trata de una patología benigna. También existen teorías relacionadas con alteraciones del sistema inmunitario, según las cuales podría haber un problema de base inmunológica que favorezca el desarrollo de la enfermedad.Sin embargo, la causa exacta de la endometriosis sigue sin conocerse y, por tanto, no existe un tratamiento etiológico, es decir, dirigido al origen de la enfermedad. Los tratamientos actuales se centran fundamentalmente en aliviar los síntomas.

—¿Cuáles serían esos síntomas?

—La endometriosis causa, fundamentalmente, dolor. Puede manifestarse como dolor durante la menstruación, lo que se conoce como dismenorrea. No se trata del dolor menstrual habitual, sino de un dolor intenso que requiere mucha analgesia o que incluso no cede con tratamiento analgésico. También puede provocar dolor durante las relaciones sexuales, denominado dispareunia; dolor con la deposición, conocido como disquecia; o incluso dolor crónico, debido a las adherencias que se forman entre los distintos órganos de la pelvis. Ese es el síntoma principal de la enfermedad, pero además la endometriosis es una de las causas más frecuentes de infertilidad, ya que puede dificultar lograr un embarazo o llevarlo a término.

—Como comentaba es una enfermedad muy difícil de diagnosticar. ¿Qué es que se suele confundir con otras enfermedades?

—El problema es que no existe una correlación directa entre los síntomas y los hallazgos que muestran las pruebas de imagen o incluso la cirugía. Es decir, hay mujeres que presentan un dolor muy severo, dificultades para quedarse embarazadas y una afectación importante de su calidad de vida, pero en la ecografía los hallazgos son mínimos y difíciles de detectar. Incluso si se realiza una laparoscopia —que no siempre es obligatoria—, en ocasiones tampoco se observan lesiones especialmente llamativas. En cambio, hay mujeres en las que las pruebas de imagen muestran grandes quistes de endometriosis, conocidos como endometriomas o «quistes de chocolate» —denominados así por la sangre oscura y oxidada que contienen—, y que, sin embargo, apenas presentan síntomas. En muchos casos, estos hallazgos se descubren durante una revisión rutinaria o en consultas por problemas de fertilidad. Por tanto, no siempre existe relación entre la intensidad de los síntomas y los hallazgos ecográficos o radiológicos. La sospecha puede surgir por síntomas como la dificultad para lograr un embarazo, menstruaciones muy dolorosas o reglas abundantes, pero en ocasiones la ecografía no permite visualizar claramente los signos de la enfermedad. Además, se trata de una ecografía compleja, que actualmente está muy bien protocolizada y requiere seguir una serie de pasos específicos. Existen signos directos, más fáciles de identificar, y otros indirectos, mucho más difíciles de apreciar, por lo que estas exploraciones deberían ser realizadas por ecografistas con formación específica.

«La endometriosis es una de las causas más frecuentes de infertilidad»

—En el momento que se diagnostica, ¿cuáles son esos tratamientos que hay para paliar esos síntomas?

—Hay tres escalones principales en el tratamiento de la endometriosis. El primero consiste en el uso de analgésicos y antiinflamatorios, como ibuprofeno o metamizol, para aliviar el dolor asociado a la menstruación, es decir, la dismenorrea. El segundo escalón es el tratamiento hormonal. Con este tipo de tratamiento se intenta reducir la cantidad de sangrado menstrual o incluso suprimir por completo la regla, con el objetivo de impedir que ese tejido endometrial situado fuera de su localización habitual sangre y provoque inflamación o irritación dentro de la cavidad abdominal. Actualmente, el tratamiento hormonal más utilizado para la endometriosis son las minipíldoras, compuestas únicamente por progesterona, que se toman de forma continua. El último escalón del tratamiento médico consiste en inducir una especie de menopausia artificial. Se trata de tratamientos pensados, en principio, para ser temporales y que se utilizan sobre todo en pacientes con síntomas graves o antes y después de procedimientos como una cirugía o técnicas de reproducción asistida, con el fin de mantener los ovarios en el mayor reposo hormonal posible. En este caso, xisten dos tipos de tratamientos. Por un lado, están los fármacos más antiguos, generalmente inyectables, que provocan una menopausia artificial temporal. Estos medicamentos también se utilizan en patologías como el cáncer de mama o en mujeres con sangrados provocados por miomas. Por otro lado, desde hace algunos años existen nuevos tratamientos orales, antagonistas hormonales, que pueden administrarse solos para inducir ese bloqueo hormonal temporal o combinarse con terapia hormonal añadida, incluyendo estrógenos, para reducir los efectos secundarios derivados de la menopausia inducida.

—Son tratamientos para que las mujeres pacientes tengan mayor calidad de vida posible.

—Sí, pero existe un pequeño grupo de pacientes en las que el tratamiento médico no es suficiente y es necesario recurrir a la cirugía. En algunos casos puede tratarse de una cirugía radical, en la que se extirpan los ovarios y el útero, especialmente en pacientes cercanas a la perimenopausia o que ya han cumplido sus deseos reproductivos, es decir, que ya han tenido hijos y presentan una endometriosis muy severa que no responde al tratamiento médico. También hay pacientes jóvenes con formas muy graves de la enfermedad, con dolor intenso y persistente, en las que es necesario intervenir para eliminar los quistes de endometriosis, liberar adherencias o incluso confirmar el diagnóstico. En determinados casos, la cirugía también puede ser necesaria para liberar órganos afectados por la enfermedad, como la vejiga, el recto, el colon u otras estructuras de la pelvis. Cabe señalar, que las pacientes jóvenes que operamos con quistes en el ovario pueden participar en los programas de criopreservación de la sanidad pública, por si acaso con la cirugía el ovario queda dañado.

—¿Qué papel juega la alimentación y el ejercicio en el control de la enfermedad?

—La alimentación y el ejercicio son fundamentales en cualquier programa de salud. No hay nada mejor que mantener un peso adecuado, hacer ejercicio y llevar hábitos de vida saludables: no fumar, no consumir drogas y cuidar la alimentación. Ese es, en definitiva, el «patrón oro» para cualquier profesional sanitario. Aunque es lo más difícil de conseguir, cada vez hay más concienciación sobre la importancia de mantener un estilo de vida saludable. Hoy sabemos que hacer ejercicio y seguir una alimentación equilibrada son aspectos fundamentales para la salud y el bienestar general.

—Si el tratamiento funciona, ¿las mujeres pacientes podrían llegar a quedarse embarazadas? 

—Sí, claro. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, recuperar la fertilidad en aquellas mujeres que desean quedarse embarazadas y mejorar la calidad de vida. Esos son los tres grandes objetivos terapéuticos. Los tratamientos deben adaptarse a las características y necesidades de cada paciente. No es lo mismo una mujer joven que desea quedarse embarazada que otra que, por el momento, no tiene intención de hacerlo, o una mujer cercana a la perimenopausia en la que se intenta llegar a la menopausia sin necesidad de recurrir a la cirugía. Por eso, el tratamiento debe ser siempre individualizado y ajustado a cada caso y a cada mujer.

—¿Qué mitos sobre la menstruación le gustaría desmontar?

—Lo que más nos encontramos en consulta son ciertos mitos relacionados con la menstruación. Uno de ellos es la idea de que tener la regla todos los meses es necesariamente bueno o natural, cuando en realidad no siempre es así. Históricamente, las mujeres apenas menstruaban desde la menarquia porque encadenaban embarazos y periodos de lactancia, por lo que pasaban gran parte de su vida sin menstruación. Por eso, cuando pautamos tratamientos como la minipíldora para evitar las reglas o colocamos un DIU hormonal con el objetivo de reducir o suprimir el sangrado menstrual, muchas mujeres muestran reticencias porque consideran que no tener la regla «no es normal». Sin embargo, en determinados casos puede ser mucho más beneficioso. Esto ocurre especialmente en mujeres con endometriosis, pero también en aquellas que tienen miomas, sangrados abundantes o dolor menstrual importante, aunque no padezcan esta enfermedad.

«Si el dolor no cede con los fármacos analgésicos habituales se debería consultar a un especialista»

—¿Qué debería saber una adolescente que tiene reglas muy dolorosas?

—Lo primero que hay que tener en cuenta es que la función de los antiinflamatorios consiste en impedir la liberación de unas sustancias llamadas prostaglandinas, que son mediadoras del dolor. Por eso, si la adolescente ya tiene un dolor intenso cuando toma la medicación, los antiinflamatorios probablemente no serán tan eficaces. Lo recomendable es tomarlos cuando se perciben los primeros síntomas o cuando la paciente nota que el dolor va a comenzar. Además, suelen pautarse de forma continuada durante los dos o tres primeros días de la menstruación para prevenir que el dolor llegue a ser severo. Si el dolor no cede con los fármacos analgésicos habituales se debería consultar a un especialista. No es habitual que la endometriosis se manifieste durante la adolescencia. Lo más frecuente es que aparezca en mujeres jóvenes, generalmente a partir de los 25 años, y que se haga más evidente conforme se acercan a la menopausia. Aunque existen casos graves en mujeres jóvenes, las formas más severas suelen diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres de más de 40 años.

—¿Por qué sigue siendo una enfermedad silenciosa?

—Lo que dice la literatura científica es que muchas enfermedades que afectan exclusivamente a las mujeres se han investigado históricamente más tarde y cuentan con menos estudios clínicos y menos investigación. Sin embargo, en el caso de la endometriosis, la situación está cambiando. Creo que actualmente la mayoría de las mujeres están más concienciadas sobre la existencia de esta enfermedad y saben, al menos, qué es la endometriosis. Incluso en el caso de las adolescentes, cada vez es más frecuente que consulten por reglas dolorosas porque han oído hablar de la enfermedad o la han visto en redes sociales. Muchas acuden precisamente preguntando si podrían tener endometriosis, y eso también contribuye a mejorar el diagnóstico precoz.

—Por último, ¿un consejo para mantener una buena salud femenina?

—Que cuando vengan a la revisión ginecológica aprovechen para consultar porque es un buen momento para resolver dudas sobre anticoncepción, fertilidad, reglas dolorosas o el funcionamiento de los tratamientos hormonales. Y, sobre todo, que confíen en el profesional sanitario que las está informando. Creo que eso es muy importante, especialmente en un momento en el que existe cierta desconfianza.