«Fue así que el rumor se desvaneció y la gente empezó a olvidarlo, como se olvida una cosa que nos incumbe muy poco, y cuya falsedad esperamos».
Daniel Defoe en Diario del año de la Peste
El ministro Illa ha comparecido ante la comisión de reconstrucción del Congreso y ha anunciado la voluntad del gobierno de desarrollar la ley de salud pública, aprobada e incumplida desde hace casi una década, quizá sea éste un buen momento para hacer memoria de su largo y tortuoso camino.
Hace ya tiempo que entre nosotros hay sectores interesados en la devaluación del prestigio de nuestro modelo sanitario público, para así facilitar su privatización. De nuevo, incluso en el contexto de la pandemia, intentan separar el aplauso ciudadano a los sanitarios de la valoración de nuestra sanidad pública como sistema.
Estos sectores neoliberales pretenden que la pandemia ha demostrado que no somos uno de los mejores sistemas sanitarios, sino que éste se ha salvado in extremis gracias a la heroicidad de sus profesionales. Con ello ignoran la vinculación entre calidad, cultura profesional y la organización de la sanidad como servicio público (SNS), al tiempo que quieren ocultar las consecuencias negativas de sus recortes presupuestarios y privatizaciones, precisamente en las comunidades autónomas situadas hoy en el foco de la pandemia, pero sobre todo su veto, aún no explicado, al desarrollo de la Ley General de Salud Pública.
La salud pública no es, como a primera vista puede parecer, un término sinónimo de Sanidad pública. Por resumir: la primera trata de la relación entre sistema sanitario y ciudadano como paciente y la segunda con las medidas de protección de la salud colectiva. La primera pues atiende al tratamiento de la enfermedad y la segunda a la prevención, la promoción de salud y a la equidad.
Es verdad que si bien su evolución histórica ha sido paralela, ya con el desarrollo del servicio sanitario público y universal, ambas se complementan y convergen, sobre todo en el marco de la atención comunitaria de la asistencia primaria, la salud mental o la laboral. En menor medida, sin embargo, en el ámbito hospitalario, que con el desarrollo tecnológico y la digitalización es el que marca la pauta en las últimas décadas de la evolución clínica, tecnológica y de consumo del conjunto del sistema sanitario.
Por eso, así como la sanidad pública moderna española se ha ido configurando en democracia a partir del mandato constitucional primero y de su desarrollo después mediante la Ley General de Sanidad, sin embargo, la salud pública ha permanecido prácticamente en el subdesarrollo, reducida tan solo a una ley de medidas especiales ante posibles epidemias, que si bien inicialmente formaba parte del proyecto de ley de Sanidad, hubo que desglosarse en una norma singular por su carácter orgánico al limitar derechos fundamentales como la libertad de movimientos.
Finalmente, no fue hasta al cabo de más de tres décadas y a raíz de lo que se ha dado en llamar transición epidemiológica de las enfermedades agudas a las crónicas y degenerativas, y también como consecuencia del desarrollo teórico de la salud pública, desde los llamados hábitos de riesgo a los determinantes sociales, tanto en sus sociedades científicas, los organismos internacionales, en los partidos políticos y en las comunidades autónomas, que se avanza en la necesidad de contar con una ley General de Salud Pública aprobada finalmente en el año 2011.
Una ley de larga y azarosa tramitación que estuvo a punto de embarrancar ante los primeros embates de la crisis económica, pero que salió adelante con un amplio respaldo, superando las reticencias competenciales de los sectores nacionalistas, aunque de nuevo con la abstención significativa de la derecha. Una abstención que más tarde degeneró en el veto de sus sucesivos Gobiernos con la excusa de la recesión económica.
En consecuencia, y desde entonces, la ley de salud pública ha sufrido el ninguneo político y el olvido mediático, hasta el punto de que incluso en plena pandemia ha sido sistemáticamente ignorada. Una ley moderna que de haberse desarrollado hubiera fortalecido la contención inicial de la pandemia, antes del confinamiento, y que puede ser muy útil también hoy, en el momento que afrontamos la llamada nueva normalidad.
Una ley muy avanzada que intentaba responder a las pandemias de un país desarrollado: las enfermedades crónicas y degenerativas de nuestro tiempo y sus determinantes sociales, de género, laborales, ambientales... Pero también a las pandemias infecciosas como la covid19 o a la más silenciosa de las resistencias antibióticas.
Para ello, la ley introduce la evaluación del impacto en salud de la normativa y de las grandes inversiones públicas. También avanzar lo que se llama el criterio de introducir salud en todas las políticas.
En cuanto a las instituciones se prevé la elaboración una Estrategia de salud pública por parte del Centro Estatal, organismo experto y autónomo que integraría todas las instituciones, hoy incluidas en el Ministerio y en el Instituto Carlos III, del estilo de la Agencia Europea ECDC o del EDC norteamericano, junto con un Consejo Consultivo de Salud Pública.
Nada de esto se ha puesto en marcha después de casi una década de su aprobación, con lo que la salud pública y su aparato institucional son todavía muy débil y no está coordinado y mucho menos integrado como inteligencia del sistema de salud y mucho menos como política de Estado. Solo se ha desarrollado algo, a fuerza de sucesivas pandemias, la red de Alertas de Fernando Simón y los indicadores en el marco de los de la UE.
Más recientemente ha habido también un intento, finalmente frustrado, en 2018 de crear la nueva red Estatal de Vigilancia Epidemiológica. Por otra parte y a falta de la también inédita Estrategia de Salud Pública, se anunció un plan de pandemias que quedó reducido finalmente a un plan frente a enfermedades infecciosas trasmitidas por vectores.
Con respecto a las pandemias como la COVID-19, la ley ya deja claro que la autoridad en salud pública es el Ministerio de Sanidad, y mucho más en una crisis internacional, ya que la competencia en Sanidad Exterior sigue siendo exclusiva del Estado.
También que la Red de Vigilancia y la Comisión de Alertas así como el Carlos III están a su servicio para enfrentar las posibles crisis, así como el deber de colaboración de otras administraciones tanto sanitarias como no sanitarias, lo que abre también la puerta a su uso complementario con la ley de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública.
Por eso llama poderosamente la atención que la reclame ahora la derecha como alternativa a la declaración de estado de alarma (una medida autoritaria e inconstitucional) como instrumento de salud pública para limitar la movilidad en el confinamiento.
En definitiva, que lo que ha pasado no es por haber llegado tarde o por mala gestión, como pretende obsesivamente la derecha, es porque no tenemos ni organización ni coordinación ni gobierno de salud pública, porque se ha bloqueado el desarrollo de la ley desde 2011, cuando ésta es lo que podríamos denominar la base legal del Servicio de Inteligencia de nuestra sanidad pública.
Sin inteligencia sanitaria y por ello un exceso de confianza en la capacidad de respuesta de nuestra Sanidad, no supimos evaluar el riesgo, no pudimos evitar la explosión comunitaria de la pandemia y finalmente tuvimos que acudir a la tradicional medida del confinamiento propia de la policía sanitaria del Medievo.
Ahora, en la desescalada, no es viable que la primaria de baste a sí misma, después de haber sido postergada durante años, sobre todo si en paralelo no hay un fortalecimiento de epidemiólogos, rastreadores de casos y en general de los equipos de salud pública que vigile, testee e informe y nos evite así, no los repuntes que están cantados, sino un nuevo desbordamiento.
En este sentido, el consenso parlamentario que se prevé sobre el fortalecimiento de la salud pública es muy importante, pero correríamos el riesgo de empezar la casa por el tejado si acudiésemos solo al comodín de la Agencia de Salud Pública en España, si ésta no va unida a la gobernanza compartida y a una mayor capacidad política y presupuestaria del Ministerio de Sanidad para el desarrollo de la ley de salud pública. Una gobernanza, cuya ampliación también es imprescindible, en el marco internacional de la OMS y en el europeo del ECDC. Haciendo de la necesidad virtud, deberíamos aprovechar la obligada convivencia con el virus para realizar avances prácticos desde la base, desarrollando la salud pública en los niveles locales y autonómicos, junto la nueva red de vigilancia y el fortalecimiento del sistema de información.
Los modelos como el CDC norteamericano, como agencias de salud pública de referencia, no necesariamente cambian por sí mismos la realidad, porque son centros expertos desvinculados de la red sanitaria.
Se trata, por contra, de rectificar la inercia exclusivamente hospitalocéntrica, farmacológica e hipertecnológica en favor de un modelo más orientado a la prevención y la promoción de salud en la comunidad, no sólo como política sanitaria sino como política de Estado.
Aparte de la construcción de un sistema de salud pública moderno, en la sanidad pública será necesario dar prioridad a la atención primaria, la salud mental y laboral y a la coordinación sociosanitaria. Lo sabíamos ya de antes, pero la pandemia nos lo ha recordado.