Susana Avello, psiquiatra: «El trastorno bipolar no es una mera fluctuación del carácter ni una inestabilidad emocional pasajera»

El 30 de marzo es una fecha que invita a reflexionar sobre la complejidad del equilibrio de la salud mental: es el Día Mundial del Trastorno Bipolar, fecha que coincide con el nacimiento de Vincent van Gogh por vinculársele esta patología al artista. Pero, ¿qué es el trastorno bipolar? Acostumbrados a utilizar el término «bipolar» en el lenguaje cotidiano como adjetivo calificativo, la psiquiatra Susana Avello, experta en este ámbito, aclara en la entrevista concedida a La Voz de Asturias que «el trastorno bipolar no es una mera fluctuación del carácter ni una inestabilidad emocional pasajera», sino que se trata de una afección biológica y crónica que requiere un abordaje médico riguroso. Igualmente, la especialista desmitifica los prejuicios que aún rodean al diagnóstico, consciente de que el trastorno bipolar sigue siendo una de las enfermedades más estigmatizadas, y explica que, gracias a tratamientos actuales como el litio y la psicoeducación, es posible transformar una cotidianidad marcada por la incertidumbre en una vida plena y funcional.

—A menudo se usa el término «bipolar» de forma muy ligera en el lenguaje cotidiano, ¿cómo describiría de forma sencilla este trastorno más allá de los altibajos emocionales?

—El trastorno bipolar (TB) no constituye una mera fluctuación del carácter o una inestabilidad emocional pasajera; se define clínicamente como una afección mental crónica, grave y recurrente que altera profundamente los mecanismos biológicos encargados de regular el estado de ánimo, la energía y el nivel de actividad. Se trata de un trastorno afectivo donde se alternan periodos de depresión profunda con fases de manía o hipomanía que pueden durar semanas o meses provocando un deterioro funcional en todas las áreas de la persona ya que produce una ruptura total con el comportamiento habitual de la persona. Es crucial comprender que el trastorno bipolar es una enfermedad de origen biológico, con una fuerte carga genética y alteraciones demostradas en los niveles de neurotransmisores como la serotonina, la dopamina y la noradrenalina. No es el resultado de una debilidad de carácter o de una incapacidad para gestionar el estrés, sino una condición fisiopatológica que requiere un abordaje médico y farmacológico continuado.

—¿Cuáles suelen ser las primeras señales de alerta que deberían hacer pensar en un posible trastorno bipolar?

—Desde la experiencia clínica, la detección temprana es el factor determinante para el pronóstico a largo plazo. El trastorno suele debutar entre la adolescencia tardía y la adultez temprana, generalmente entre los 15 y 25 años, aunque los primeros síntomas suelen ser sutiles y fáciles de confundir con las turbulencias propias de la edad. La señal de alerta más fiable no es necesariamente un cambio en la emoción, sino una alteración drástica en los patrones de energía y sueño. Una de las señales más claras es la disminución de la necesidad de dormir: a diferencia del insomnio depresivo, donde la persona desea dormir, pero no puede y se siente agotada, en la fase prodrómica de la manía el individuo puede dormir tres o cuatro horas y despertarse con una energía desbordante y una sensación de invencibilidad.

—¿Son, entonces, diferentes los síntomas en la fase depresiva y en la fase maniaca?

—En la fase depresiva, los síntomas producen importante malestar emocional que es rápidamente identificado tanto por el paciente como por la familia y se busca tratamiento para intentar minimizar el malestar emocional que presenta. Los síntomas de la fase depresiva consisten en humor depresivo, pérdida de la capacidad para interesarse y disfrutar de las cosas experimentar placer por actividades antes placenteras, es la anhedonia. También una disminución de la vitalidad que impide la realización de las actividades y un cansancio exagerado. Además, presenta afectación de funciones como concentración, atención, ideas de minusvalía y culpa y alteraciones somáticas que afectan al sueño y al apetito. En casos graves aparecen pensamientos y actos suicidas. A diferencia, en una fase hipomaniaca, el paciente tiene una gran vitalidad y no se encuentra mal por lo que es complicado que acuda a un especialista. En este periodo no se perciben síntomas y el especialista debe explorarlos de forma activa para poder identificar estas etapas.

—¿Y en la fase maniaca?

—La fase maniaca es claramente identificada por el entorno del paciente, pero el propio paciente no ve un problema, no hay conciencia de enfermedad por lo que es muy complicado conseguir que llegue a una consulta. Los síntomas de una fase maniaca son: estado de ánimo elevado, expansivo persistente al menos durante una semana junto con un aumento anormal de la actividad y la energía. Otros síntomas que acompañan a estos son tener el pensamiento acelerado, el aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza (sentimientos de poseer talentos especiales, poderes o una importancia inusual que no se ajustan a la trayectoria previa del individuo), verborrea o mostrarse excesivamente hablador, hiperactiv@, con conductas desinhibidas que implican un riesgo para la persona, como puede ser el aumento en el gasto de dinero, impulsividad sexual o el inicio brusco de proyectos ambiciosos que carecen de una planificación realista. La investigación reciente en neuroimagen ha comenzado a identificar cambios en la conectividad de las redes cerebrales antes de que el trastorno se manifieste por completo, lo que sugiere que en el futuro cercano podríamos contar con biomarcadores que faciliten una intervención preventiva en adolescentes con antecedentes familiares.

Batalla contra la incertidumbre

—¿Cómo afecta en el día a día a las personas que lo tienen diagnosticado?

—El diagnóstico de trastorno bipolar transforma la cotidianidad en un campo de batalla contra la incertidumbre. El impacto de la enfermedad no se limita a los periodos de crisis; la sombra de la recaída condiciona cada decisión personal y profesional. En el día a día, las personas diagnosticadas enfrentan una carga cognitiva y emocional que agota sus recursos adaptativos. El impacto laboral es significativo. La inestabilidad anímica provoca periodos de baja productividad o absentismo durante las depresiones, mientras que las fases maníacas pueden llevar a conflictos con compañeros o superiores debido a la irritabilidad o la toma de decisiones impulsivas y arriesgadas que comprometen la viabilidad de los proyectos. No obstante, si el entorno laboral es flexible y adaptado, el trabajo puede actuar como un potente estabilizador al proporcionar una rutina y fomentar el sentido de utilidad del paciente. En el ámbito relacional, el trastorno bipolar suele generar una tensión extrema en los vínculos afectivos. Los familiares a menudo interpretan los síntomas como rasgos de personalidad o actos voluntarios, lo que deriva en reproches y ruptura de la convivencia. El riesgo de suicidio es la complicación más grave y constante; se estima que el 15% de los pacientes fallecen por esta causa, generalmente durante episodios depresivos profundos o estados mixtos, donde la desesperanza se combina con la agitación motora necesaria para llevar a cabo el acto.

—En cuanto al tratamiento, ¿cómo ha evolucionado el abordaje del trastorno bipolar en los últimos años y qué opciones existen hoy para mejorar la calidad de vida de los pacientes?

—El tratamiento del trastorno bipolar ha experimentado una evolución paradigmática en las últimas décadas. Hemos pasado de un enfoque puramente paliativo y sedante a un modelo de «recuperación» que busca no solo la remisión de los síntomas, sino la recuperación de la funcionalidad y la calidad de vida. La base del tratamiento sigue siendo farmacológica, con el litio como el estándar de oro indiscutible. El litio no solo es un estabilizador del ánimo altamente eficaz para prevenir recaídas maníacas y depresivas, sino que es el único fármaco que ha demostrado de forma consistente una reducción en las tasas de suicidio en estos pacientes. Junto al litio, el arsenal terapéutico se ha diversificado con la introducción de antipsicóticos de segunda generación y anticonvulsivos. Fármacos como la quetiapina, la lurasidona y la cariprazina han demostrado ser fundamentales para el manejo de la depresión bipolar, un área que históricamente era difícil de tratar debido al riesgo de que los antidepresivos convencionales provocaran un viraje hacia la manía. La Lumateperona, aprobada por la FDA en EEUU, pero todavía no en España, tiene la indicación para episodios depresivos en TB, siendo un antipsicótico con mecanismo mixto actuando sobre la serotonina, la dopamina y el glutamato. La lamotrigina se ha consolidado como una opción preferente para la prevención de episodios depresivos recurrentes.

—¿Y más allá de los tratamientos farmacológicos?

—También han evolucionado las intervenciones psicoterapéuticas especializadas. La Terapia Interpersonal y de Ritmo Social (IPSRT) se centra en la regularización de los ritmos circadianos (sueño, comidas, actividad social), reconociendo que la estabilidad biológica es imposible sin una estabilidad rutinaria. La psicoeducación —donde el paciente y su familia aprenden sistemáticamente sobre la enfermedad— es hoy considerada un componente esencial, ya que permite la detección precoz de síntomas y mejora drásticamente la adherencia al tratamiento.

—A menudo se confunde este trastorno con otros problemas de salud mental. ¿En qué se diferencia el trastorno bipolar de otros trastornos de la personalidad o de otras enfermedades como la depresión o los trastornos de ansiedad?

—Uno de los mayores desafíos para los profesionales es la distinción entre el trastorno bipolar y otras condiciones de salud mental con las que comparte sintomatología. La confusión más común se da con el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Aunque ambos presentan inestabilidad emocional, sus naturalezas son distintas: en el trastorno bipolar, los cambios de humor son episódicos, duran semanas y suelen tener una base biológica autónoma; en el TLP, la desregulación es constante, los cambios de humor duran horas y suelen ser reacciones a conflictos interpersonales o al miedo al abandono. Asimismo, el trastorno bipolar suele diagnosticarse erróneamente como depresión unipolar en sus fases iniciales. Se calcula que el 10% de las personas que consultan por depresión acabarán desarrollando un trastorno bipolar. La diferencia radica en la historia clínica: la presencia de un solo episodio de hipomanía (que el paciente a menudo recuerda como un periodo de «mucha productividad» o «bienestar», ya inclina la balanza hacia el espectro bipolar. También existe un solapamiento con los trastornos de ansiedad, que suelen ser comórbidos en el 50% de los casos, complicando el diagnóstico y requiriendo un enfoque terapéutico dual para evitar que el tratamiento de la ansiedad desestabilice el ánimo

—¿Considera que hoy en día el trastorno bipolar sigue estando estigmatizado? ¿En qué se nota ese estigma en la vida de los pacientes?

—A pesar de vivir en la era de la información, el trastorno bipolar sigue siendo una de las enfermedades más estigmatizadas. El estigma no solo reside en el rechazo social explícito, sino en la sutil discriminación que sufren los pacientes en su entorno más cercano. Este estigma se manifiesta de tres formas principales. Por un lado, la trivialización del lenguaje: el uso de «bipolar» como adjetivo peyorativo para describir la indecisión o el mal humor banaliza el sufrimiento real de quienes padecen la enfermedad, haciendo que sus crisis sean percibidas como falta de autocontrol en lugar de síntomas de una patología. La descalificación de la emoción: muchos pacientes refieren que, una vez diagnosticados, cualquier emoción legítima (tristeza por una pérdida o alegría por un logro) es cuestionada por su entorno como una posible recaída, lo que les priva del derecho a sentir emociones normales. Y también las barreras institucionales y laborales: el miedo al diagnóstico impide que muchas personas soliciten adaptaciones necesarias en sus puestos de trabajo, por temor al despido o a ser consideradas «poco fiables» para puestos de responsabilidad. El impacto de este estigma es devastador: retrasa la búsqueda de ayuda profesional, disminuye la autoestima y fomenta el aislamiento social, lo que a su vez es un factor de riesgo demostrado para la depresión y el suicidio.

Incremento en la prevalencia

—En los últimos años parece que se habla más de bipolaridad. ¿Se diagnostica más ahora que antes o simplemente se detecta mejor?

—En los últimos años se ha observado un incremento en la prevalencia reportada del trastorno bipolar. Las investigaciones sugieren que este fenómeno no se debe necesariamente a un aumento real en la incidencia de la enfermedad, sino a una combinación de factores clínicos y sociales. En primer lugar, los criterios diagnósticos del DSM-5-TR han refinado la definición de los episodios, permitiendo capturar casos de hipomanía que antes pasaban desapercibidos. En segundo lugar, la mayor sensibilización de los profesionales de atención primaria ha reducido el tiempo de detección, permitiendo que pacientes que antes eran tratados crónicamente como «depresiones resistentes» reciban el diagnóstico correcto de trastorno bipolar. La psiquiatría de precisión, apoyada en la inteligencia artificial y el estudio de biomarcadores genéticos, se presenta como la herramienta del futuro para garantizar que cada paciente reciba una etiqueta diagnóstica precisa y un tratamiento personalizado.

—Mirando a Asturias, ¿existen particularidades en la población asturiana —ya sea culturales, sociales o demográficas— que influyan en cómo se manifiesta o se aborda el trastorno bipolar?

—Como comunidad autónoma Asturias tiene una identidad cultural y demográfica muy marcada, presenta factores que influyen directamente en la manifestación y el abordaje de la salud mental. Se ha desarrollado una red de salud mental robusta y pionera, consolidada tras la reforma psiquiátrica, que garantiza un acceso cercano y especializado a los recursos de apoyo. Además, existen equipos de atención comunitaria específicos para trastornos mentales graves que favorecen la atención a este tipo de pacientes. Asturias ha sido históricamente una región industrial y minera, lo que ha configurado una estructura social con una resiliencia notable pero también con sombras importantes en la salud emocional. En nuestra región, las tasas de suicidio han sido históricamente significativamente superiores a la media nacional, un fenómeno que algunos expertos vinculan a la crisis del sector y a la pérdida del rol tradicional del trabajador minero. En estos entornos, el estigma hacia la enfermedad mental ha sido tradicionalmente más fuerte. Además, la sociabilidad asturiana, muy ligada al «chigre» y al consumo de alcohol, plantea un reto específico. El alcohol es el principal enemigo del paciente bipolar, ya que actúa como un potente desestabilizador del ánimo y puede inducir cuadros maníacos o depresiones profundas. La normalización cultural del consumo recreativo en Asturias dificulta la abstinencia necesaria para la estabilidad del tratamiento.

—En una comunidad como la asturiana, con un importante envejecimiento de la población y dispersión geográfica, ¿qué retos específicos existen para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes?

—Asturias es una de las comunidades más envejecidas de España, con una proporción de personas mayores de 65 años que supera el 25% en muchos concejos. El envejecimiento poblacional complica el seguimiento del trastorno bipolar, ya que los síntomas afectivos en los ancianos a menudo se solapan con cuadros de deterioro cognitivo. El Plan de Salud Mental de Asturias 2023-2030 subraya la importancia de descentralizar la atención y potenciar los equipos comunitarios para llegar a las zonas rurales, donde la soledad no elegida puede actuar como un catalizador de recaídas depresivas.

—Las familias suelen jugar un papel clave. ¿Qué consejo daría a quienes conviven con una persona con trastorno bipolar para acompañarla sin sentirse desbordados?

—El papel de la familia es, sin duda, la pieza clave en el puzle de la recuperación. Convivir con una persona con trastorno bipolar puede ser agotador si no se cuenta con las herramientas adecuadas. La primera recomendación para los familiares es la educación: comprender que los comportamientos durante las crisis (la irritabilidad de la manía o el abandono de la depresión) son síntomas de una alteración química cerebral y no faltas de cariño o respeto. Para acompañar sin desbordarse, es fundamental establecer una comunicación asertiva y directa. Se aconseja evitar el «pacto de silencio» sobre la enfermedad; hablar de ella con naturalidad permite identificar las señales de recaída antes de que se conviertan en crisis graves. Asimismo, es vital que el cuidador principal cuide su propia salud mental, manteniendo espacios de ocio independientes y buscando apoyo en asociaciones de familiares, como AFESA o la Asociación Bipolar de Asturias (ASVIBI), que ofrecen grupos de autoayuda y asesoramiento sociofamiliar.

—Por último, ¿qué mensaje le gustaría trasladar a las personas diagnosticadas y a quienes pueden estar pasando por síntomas sin saber aún qué les ocurre?

—Trasladar un mensaje de optimismo basado en la evidencia clínica actual. El trastorno bipolar es una enfermedad grave, pero es también una de las más tratables dentro de la psiquiatría. Un diagnóstico correcto y un tratamiento multidisciplinar permiten que la gran mayoría de los pacientes lleven vidas plenas, creativas y productivas. El trastorno no define a la persona; es solo una circunstancia biológica que requiere gestión, al igual que la diabetes o la hipertensión. A quienes están pasando por síntomas sin saber qué les ocurre que se animen a pedir ayuda. La confusión y el miedo inicial son normales, pero la claridad que aporta un diagnóstico médico es el primer paso hacia la libertad. Y a quienes ya están diagnosticados: la estabilidad es un proceso, no una meta inmediata. Es básico mantener el tratamiento, el seguimiento con sus especialistas, cuidar las rutinas y rodearse de personas que comprendan su valía más allá de sus fluctuaciones anímicas. La ciencia y la comunidad están hoy más preparadas que nunca para acompañar en este camino.

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