Seis incidencias sanitarias notificadas en Asturias en 2025 contribuyeron o causaron la muerte del paciente
ASTURIAS
La memoria del SiNASP, el sistema sanitario que permite a los profesionales comunicar riesgos e incidentes de forma voluntaria y no punitiva, recoge 730 notificaciones en el Sespa durante el año pasado
04 sep 2026 . Actualizado a las 05:00 h.Seis de las incidencias de seguridad notificadas en los hospitales asturianos durante 2025 contribuyeron o causaron la muerte de un paciente, según la memoria del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) de Asturias. Otros nueve episodios llegaron a comprometer la vida del paciente y dos causaron un daño permanente. Son los casos más graves de un informe que analiza 730 notificaciones recibidas durante el año y cuyo objetivo no es contabilizar errores médicos, sino detectar riesgos y aprender de ellos para evitar que vuelvan a producirse.
El SiNASP es un sistema voluntario y no punitivo en el que los profesionales comunican situaciones que han causado o podrían haber causado un problema de seguridad. Por eso, un aumento de las notificaciones no equivale necesariamente a una peor asistencia. De hecho, Asturias registró 713 avisos en hospitales y atención primaria, un 19,2% más que el año anterior, y Salud interpreta este incremento como una señal de mayor utilización del sistema.
En el ámbito hospitalario se analizaron 558 notificaciones cerradas a 30 de junio de 2026. Casi la mitad, 277, llegaron al paciente, aunque no siempre produjeron consecuencias. En 207 casos se detectó una situación capaz de causar un incidente pero que no llegó a producirlo y en otros 74 el incidente fue interceptado antes de alcanzar al paciente. En total, más de la mitad de los avisos correspondieron a situaciones sin daño o detectadas a tiempo.
Entre las incidencias que sí alcanzaron al paciente, 43 causaron un daño temporal que precisó intervención y 14 requirieron o prolongaron la hospitalización. Hubo además dos daños permanentes, nueve casos que comprometieron la vida del paciente y seis que contribuyeron o causaron su fallecimiento. En términos de riesgo, 42 notificaciones fueron clasificadas como de gravedad alta o extrema (cuatro de riesgo extremo y 38 de riesgo alto).
¿Qué es lo que más falla? La medicación encabeza la lista, con 124 casos, el 22,2% del total. Le siguen los equipos y dispositivos, con 113, y los problemas de organización y recursos, con 92. También destacan los incidentes relacionados con la identificación del paciente (57) y la comunicación (51). Dentro de la medicación, el problema más habitual fue el medicamento erróneo, con 36 casos, seguido por la dosis incorrecta, con 23.
Las causas tampoco se reducen a un supuesto fallo individual. Los factores profesionales aparecen en el 38,2% de las notificaciones, pero también pesan las condiciones de trabajo, instalaciones y equipamiento, con un 35,1%, y los factores organizativos, con un 33,2%. Dentro de estos últimos destaca la falta o inadecuación de normas y protocolos, presente en el 19,9% de los incidentes, y la insuficiencia de recursos humanos o carga de trabajo, en el 11,6%.
Las unidades de hospitalización concentran el mayor número de avisos, con el 35,3%, seguidas del bloque quirúrgico, con el 19,4%, y urgencias, con el 17,7%. Entre las tres áreas reúnen más del 72% de las notificaciones hospitalarias.
La memoria también señala un problema en la gestión posterior de los avisos. En Asturias, el 31,3% no se abrió en los primeros siete días, frente al 16,3% nacional, y el 48% no se cerró en los primeros 30 días. El tiempo mediano de cierre fue de 33,5 días, frente a 24 en España. Además, solo el 42,4% de los profesionales identificados recibió respuesta, frente al 71,8% nacional.
Atención primaria sumó 54 notificaciones, de las que 32 estaban cerradas y fueron analizadas. También aquí la medicación fue la categoría más frecuente, con un 34,4%, seguida de equipos y dispositivos. El entorno de trabajo, las instalaciones y el equipamiento fueron el principal factor contribuyente, con un 46,9%. El 9,4% de los casos analizados fueron de riesgo alto o extremo.
El informe incluye dos casos reales para mostrar qué puede esconder una notificación. Uno describe un traslado urgente en el que falló una bomba de perfusión y, al llegar al hospital de destino, el paciente no fue recibido por el personal previsto, aunque había sido avisado. El segundo corresponde a una paciente oncológica cuya derivación a radioterapia no se había tramitado durante más de un mes por falta de una responsabilidad claramente asignada.
La conclusión de Salud es que el sistema está permitiendo detectar riesgos antes de que causen daño, pero que todavía hay margen para mejorar cómo se analizan y gestionan los avisos, especialmente los más graves. El nuevo Subcomité de Seguridad del Paciente, constituido en 2026, tendrá entre sus cometidos impulsar criterios comunes y convertir las incidencias comunicadas en mejoras para toda la red sanitaria.