Una paciente reclama al Sespa los 42.422 euros que pagó por tratar su anorexia en una clínica privada de Madrid

Una mujer de 54 años ha reclamado al Servicio de Salud del Principado de Asturias (Sespa) el reembolso de 42.422,68 euros que tuvo que pagar por su ingreso durante un año en una clínica especializada de Madrid para tratar su anorexia nerviosa. La paciente consideraba que la prolongada falta de respuesta al tratamiento recibido en la sanidad pública había hecho necesario recurrir a un centro privado con un programa específico para trastornos de la conducta alimentaria (TCA), hospitalización prolongada y alejamiento de su entorno habitual. El Tribunal Superior de Justicia de Asturias (TSJA) acaba de rechazar su reclamación al entender que no se ha demostrado que el Sespa actuara de forma incorrecta ni que concurriesen las circunstancias que justificaban una derivación a la sanidad privada.

La resolución, dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del TSJA, señala que la paciente llevaba diagnosticada de anorexia nerviosa desde aproximadamente los 16 años y estaba siendo atendida dentro del programa de Trastornos de la Conducta Alimentaria de Salud Mental. A lo largo de los años había pasado por distintos recursos asistenciales y había tenido varios ingresos hospitalarios, tanto en Oviedo como en Gijón.

A comienzos de 2024, cuando tenía 54 años, continuaba en seguimiento por Salud Mental y también por Endocrinología y Nutrición. En febrero de ese año constaba un peso de 37,8 kilos para una estatura de 1,53 metros, con un índice de masa corporal (IMC) de 16,1. Poco después comunicó su intención de abandonar el tratamiento público para ingresar en una clínica especializada de Alcalá de Henares. Permaneció allí desde marzo de 2024 hasta marzo de 2025 y abonó por su cuenta 42.422,68 euros. Ante tal factura, la paciente defendió ante la Administración y posteriormente ante los tribunales que la asistencia pública no había conseguido dar respuesta a su situación. A su juicio, necesitaba un programa específico para los TCA que permitiera un ingreso prolongado y el alejamiento de su entorno familiar y social, recursos que, según sostenía, no podía obtener a través del Sespa. Con esa base reclamó que la Administración sanitaria asumiera el coste de las facturas del centro privado. 

El Sespa se opuso, asegurando que la asistencia prestada había sido correcta y que no existían motivos que obligasen a derivar a la paciente a un centro privado.  El tribunal recuerda que la sanidad pública no está obligada a garantizar que un tratamiento consiga el resultado esperado, sino a poner a disposición del paciente los medios que razonablemente ofrece la medicina en cada momento. Es decir, recalca que, el hecho de que una enfermedad no mejore, o incluso se cronifique, no permite por sí solo reclamar una indemnización o el pago de un tratamiento privado. Para que exista responsabilidad patrimonial debe acreditarse que se produjo un daño que el paciente no tenía obligación de soportar y que ese daño estuvo relacionado con una actuación sanitaria que se apartó de la llamada «lex artis».

El ingreso en la clínica «fue programado con antelación»

En cuanto a la solicitud del reembolso de la factura, el tribunal recuerda que no existe un derecho del paciente a escoger libremente entre la sanidad pública y la privada y trasladar después la factura a la Administración. «El reintegro de gastos tiene carácter excepcional», apunta la Sala. Y ahí entra la valoración concreta de la situación de la paciente. La sentencia reconoce que se trataba de una enfermedad de larga evolución y que era «refractaria al tratamiento». Sin embargo, considera que ese dato, por sí solo, no justificaba la derivación a la clínica privada. Los magistrados señalan que no consta un agravamiento de las patologías, sino una situación de cronificación. También recuerdan que, cuando fue necesario, la paciente sí había sido ingresada en recursos hospitalarios del propio sistema público.

Otro de los elementos analizados es el IMC. Tanto la resolución administrativa como el informe pericial aportado por la aseguradora señalaban que uno de los parámetros para valorar una eventual derivación era un IMC inferior a 15. En el último registro disponible,  la paciente presentaba un IMC de 16,1. Para el tribunal, por tanto, tampoco se cumplía ese criterio. La Sala tampoco aprecia que existiera un riesgo vital inmediato que obligara a buscar una solución fuera del sistema público. La sentencia subraya que la situación clínica era similar a la de los últimos tiempos y añade otro dato: «el ingreso en la clínica privada había sido programado con antelación». Esa circunstancia, a juicio de los magistrados, resulta incompatible con la existencia de «un peligro vital perentorio e inminente». La resolución añade que tampoco constaban ideaciones suicidas o autolíticas 

Frente a ello, la paciente aportó como argumento que al menos otros dos pacientes habían sido derivados por el Sespa a esa misma clínica. Sin embargo, el tribunal considera que ese hecho no demuestra que ella tuviera derecho al mismo tratamiento. La sentencia explica que se desconoce la situación concreta de aquellas personas y que esas derivaciones anteriores no obligan al Sespa a actuar de la misma manera en cualquier otro caso. Con todos esos argumentos, el TSJA desestima el recurso y rechaza así que el Sespa deba asumir los 42.422,68 euros abonados por el tratamiento privado.

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