José María Fernández, especialista en medicina interna: «Nos queda muchísimo por conocer sobre los beneficios que pueden tener fármacos como Ozempic»

Hablar de agonistas del receptor GLP-1 es hablar de fármacos como Ozempic, Wegovy o Mounjaro, medicamentos que han irrumpido con fuerza en el tratamiento de la diabetes tipo 2 o de la obesidad, aunque su impacto va más allá de la pérdida de peso en tanto en cuanto también resultan beneficiosos a nivel cardiovascular. El especialista en medicina interna, José María Fernández, asegura que dichos fármacos, «bien empleados, suponen un antes y un después» en el tratamiento de esas enfermedades, y es que el también secretario de un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna y vocal del grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición advierte del riesgo de banalizar estos tratamientos, por ejemplo, con fines estéticos. En la entrevista concedida a La Voz de Asturias, defiende su uso bajo control médico, al tiempo que insiste en que aún queda margen para descubrir todo su potencial terapéutico. De cómo estos medicamentos pueden integrarse en un enfoque clínico global, abordando sus beneficios, limitaciones y factores de riesgo asociados, así como su papel en el manejo integral del peso y los factores metabólicos hablará el médico internista en la charla que impartirá esta tarde en la sede del Colegio Oficial de Enfermería del Principado de Asturias (CODEPA), una sesión dirigida a profesionales de la medicina que se enmarca en el ciclo los Miércoles de Salud.

—Los agonistas del receptor GLP-1 han pasado en poco tiempo de ser relativamente desconocidos a ocupar titulares. ¿Estamos ante un cambio de paradigma en el tratamiento de la obesidad y la diabetes tipo 2?

—Desde luego, son punta de lanza en el tratamiento de ambas patologías. Empezaron, simplemente, como fármacos hipoglucemiantes en el tratamiento de la diabetes, después se vio su beneficio cardiovascular, tras ello se vio el beneficio ponderal, un beneficio que, en la vida real, era mayor que los propios ensayos clínicos. Luego ya se dio un paso más en investigar, no solo las moléculas ya conocidas, sino nuevas moléculas para esa reducción de peso y de la obesidad.

—Fármacos como Ozempic, Wegovy o Mounjaro se han popularizado incluso fuera del ámbito sanitario. ¿Le preocupa que su fama esté yendo por delante de la evidencia científica?

—La mayor preocupación es el uso de estos fármacos fuera de indicación, es decir, fuera de donde tiene evidencia y de prescripción por parte de un sanitario. El problema es que estos fármacos se popularizaron porque muchos influencers de motu proprio los utilizaron a la hora de intentar perder peso y mejorar desde el punto de vista estético, pero realmente estos fármacos tienen un fin de beneficio para la salud, como decía antes, consiguiendo beneficios a nivel cardiovascular en los pacientes diabéticos y a nivel de la obesidad, y también beneficio cardiovascular que estamos viendo en los pacientes que tienen obesidad. Entonces siempre hay que tener cierta precaución a lo largo de su empleo y siempre hay que guiarse por un profesional sanitario.

—¿Qué hacen estos medicamentos en el organismo para lograr esa pérdida de peso que tanto llama la atención?

—Son múltiples actuaciones. Primero a nivel del hipotálamo, es decir, a nivel del cerebro, da una sensación de reducción de apetito y de saciedad precoz en el momento que comes; y luego a nivel del tubo digestivo, lo que te hace es que enlentece el movimiento del estómago y del intestino delgado de tal forma que rápidamente contribuye a generarte esa saciedad. Pero también por eso, por este último efecto que acabo de decir, es por lo que tiene al principio unos efectos secundarios que pueden ser ciertas náuseas y vómitos hasta que se va tolerando el fármaco con el paso del tiempo.

—¿Qué tipo de pacientes son los que más se benefician de estos tratamientos? ¿Hay perfiles en los que no estén recomendados?

—Claramente se benefician aquellos pacientes que tienen diabetes y si especialmente tienen un índice de masa corporal por encima de 30, pero en los ensayos clínicos el beneficio era independientemente del índice de masa corporal y a nivel de los pacientes con exceso de peso, hablo de exceso de peso porque incluyen pacientes con un índice de masa corporal por encima de 27, que está dentro del rango de sobrepeso con factor de riesgo, o con un índice de masa corporal por encima de 30, que ya es obesidad, independientemente de que tenga factores de riesgo o no. En estos casos, el beneficio de estos fármacos está claramente probado, pero no solo la reducción ponderante, es decir, reducción de peso, sino que ya estamos teniendo determinados principios activos que en ese tipo de pacientes están teniendo beneficio cardiovascular y renal. Y luego, ¿cuándo no deberíamos darlo? Pues no deberíamos darlo en aquellos pacientes que tienen normopeso (peso corporal de una persona se encuentra según su estatura e índice de masa corporal); en aquellos pacientes que tienen sarcopenia, que es un déficit muscular severo, en esos pacientes tendremos que evitarlo. Y, por supuesto, aquel paciente que tiene pérdida de peso marcada por la patología que tenga al fondo, pérdida de apetito, en esos pacientes, por supuesto, tendremos que evitarlo o, si están con él, plantearnos retirarlo.

Efectos secundarios y riesgos

—Como todos los medicamentos, tienen beneficios y también posibles efectos secundarios y riesgos. ¿Cuáles son los principales aspectos que deben tener en cuenta tanto médicos como pacientes?

—El principal efecto secundario, y el más frecuente, es náuseas, vómitos y diarrea. A veces, incluso, lleva a su retirada o a que no pueda subir la dosis a la velocidad adecuada. Es cierto que este efecto secundario es más llamativo en el primer mes y va cediendo habitualmente de forma paulatina hasta el segundo o tercer mes en el que prácticamente desaparece. En cuanto a otro tipo de riesgos, en algún caso con algún principio activo se vio que podía aumentar la retinopatía diabética, pero bueno, es un poco discutible. Habría que evitarlo en aquellos pacientes con cáncer medular de tiroides, que es un cáncer de escasa prevalencia, pero en los ensayos clínicos la mayoría de ellos está contraindicado. Y te lo tienes que plantear el empleo con precaución en pacientes con pancreatitis de repetición. Esos son los casos en los que tendríamos que tratar de evitarlo o tener precaución en su empleo.

—Existe el riesgo de que se utilicen estos medicamentos de forma inadecuada, por ejemplo, con fines estéticos. ¿Cómo afecta esto al ámbito médico?

—Ese riesgo no solo es algo futurible, sino que ya lo hemos sufrido. Se solucionó en los últimos meses, pero hubo un desabastecimiento de dos de los principales principios activos por su empleo, más que como terapia para los diabéticos tipo 2, que fue para lo que inicialmente fue creada, sino con fines estéticos, de tal forma que había un desabastecimiento mundial de esos principios activos y no estaban llegando en aquellos pacientes que sí tenían una necesidad clínica, es decir, una necesidad de salud de su empleo. Entonces, sí es algo que tenemos que tener precaución, sobre todo, porque la mayoría de los preparados son inyectables y lo que es el propio dispositivo no es fácil a la hora de fabricarlo. Requiere una materia prima y, por supuesto, unas instalaciones en las distintas fábricas. Llegó un momento que no eran capaces de satisfacer la demanda que había a nivel internacional y gran parte de ello era por temas estéticos.

—¿Diría que hay presión social para acceder a estos tratamientos sin indicación médica?

—Sí, porque hay muchos sitios en los que se pueden comprar directamente por internet y no hay que ir a la farmacia. La parte buena es que aquí, por ejemplo, en España, habitualmente tiene que estar la receta electrónica, aunque cada uno lo pague de su bolsillo en determinados casos, pero hay países que lo puedes comprar a través de internet o directamente ir a una farmacia y podérselo autoadministrar. Y eso es uno de los grandes problemas, el mal empleo, que acaba haciendo que pueda tener malos resultados y que pueda generar fama inapropiada para fármacos que, desde mi punto de vista, bien empleados, suponen un antes y un después.

—Forma parte del grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna centrado en insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular. ¿Qué impacto pueden tener estos fármacos en la salud cardiovascular?

—Son fármacos que, a nivel cardiovascular, en pacientes diabéticos, muchos de estos principios activos han logrado reducir la mortalidad cardiovascular, los infartos cardíacos no fatales e infartos cerebrales no fatales, han mejorado la salud renal y han detenido el deterioro del filtro glomerular renal, es decir, el deterioro del funcionamiento renal. Y se ve cada vez en más investigaciones el beneficio que tiene dentro de las propias arterias, permitiendo que estas arterias se vasodilaten, dificultando que se cierren, que al final cuando se cierran al corazón es un infarto, cuando se cierran al cerebro es un ACV. Con lo cual, son fármacos que van mucho más allá de ese control glucémico, mucho más allá de la pérdida de peso. Son fármacos que benefician a nivel cardiovascular y todavía esta semana hay una publicación en el Lancet, que es una de las principales revistas, en el que hablaba de los peligros de aquellos pacientes que estaban indicados por esta salud cardiovascular, su retirada, porque podrías perder esos efectos beneficiosos.

—¿Considera que todavía pueden tener esos fármacos otros beneficios que todavía están por investigar y que puedan ampliar el abanico de beneficios que tienen estos medicamentos?

—Sí, ahora mismo está apareciendo en publicaciones recientes que determinados de estos principios activos están pudiendo tener beneficios en cuanto a la ansiedad o la depresión. Se están haciendo estudios, hasta ahora con resultados un poco contradictorios, de si pueden llegar a detener el deterioro cognitivo. Es decir, yo creo que nos queda muchísimo aún por conocer en cuanto a beneficios que pueden tener estos fármacos. Incluso, si ya tenemos gran parte conocida, hay otras cosas que nos queda por conocer de cuáles son todos los mecanismos de actuación por los que se consiguen esos beneficios.

Financiación por el sistema de salud

—¿Cree que el sistema sanitario está preparado para incorporar de forma equitativa estos tratamientos, o existe riesgo de desigualdad en el acceso?

—Ese es un tema muy controvertido porque tenemos un privilegio del sistema de salud público, pero tenemos que ser conscientes de que ahora mismo en España hay un 22% de obesidad, es decir, casi una de cada cuatro personas, y que se prevé que para el año 2035 lleguemos al 37%. Entonces, lo que tenemos que plantearnos es si un sistema de salud como el nuestro público es capaz de sostener el coste de este tipo de fármacos. Creo que quizás hay que perfilar, dentro de los beneficios que generan estos fármacos, perfiles de pacientes para concretar un poco más si es necesario que el sistema de salud público pueda financiarlo. Creo también que algo que no debemos obviar, que es clave, es la prevención. Es decir, es fundamental todo tipo de educación alimentaria, todo tipo de educación en cuanto a la actividad física porque nos va a ayudar a prevenir todo esto. Es más, hay algo cada vez más conocido, que es que el adipocito, es decir, la célula que acumula grasa, tiene memoria. Por eso es fundamental evitar la obesidad infantil porque ese adipocito que desde edades muy tempranas acumuló grasa, se ve en los distintos estudios que quiere volver a ser en el futuro lo que llegó un momento, es decir, llegará a tener el mismo acúmulo de grasa que pudo tener un momento. Se habla de la memoria adipocitaria. Todo adipocito quiere volver a ser, entre comillas, lo que en algún momento fue. Por eso, tenemos que tratar de evitarlo desde forma precoz porque si no el futuro cardiovascular, y ya no solo cardiovascular, se está asociando cada vez más la obesidad con el aumento de cáncer. Y yo creo que por eso es fundamental, no solo en determinados casos, ayudar a que se pueda financiar el sistema de salud público, sino hacer campañas de concienciación y de educación sanitaria para promover hábitos de vida sanos en cuanto a alimentarios y en cuanto a ejercicio. Por eso, hay determinadas medidas que se están llevando a cabo en cuanto a previsiones de determinados alimentos que a mí me parecen adecuadas, sobre todo aquellos alimentos ricos en azúcares.

—Respecto a la charla que impartirá en el Colegio Oficial de Enfermería del Principado de Asturias, ¿qué le gustaría dejar claro a los profesionales sanitarios y, en última instancia, a la población asturiana sobre estos fármacos?

—En primer lugar, como dije antes, que bien empleados tenemos un beneficio real. Supone un antes y un después en cuanto a descubrimientos médicos, en cuanto a beneficio no sólo para los pacientes diabéticos reduciendo eventos cardiovasculares, sino en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad que pueden prevenir muchísimas complicaciones a largo plazo, no sólo porque va a reducir la aparición de diabetes, sino porque también en estos pacientes, tengan o no tengan diabetes, simplemente por el hecho de tener sobrepeso u obesidad, van a tener muchísimos más eventos cardiovasculares. Con lo cual, si los empleamos de una forma correcta, adecuada y añadimos a su empleo cambios en nuestra forma de vida, tanto alimentarios como de ejercicio, el futuro que nos espera va a ser de mucha mejor calidad de vida y una esperanza de vida mayor. Porque la gente piensa que se pone la inyección y se acabó. Pero la gran pregunta que te hacen muchas veces es: ¿hasta cuándo me tengo que pinchar? El problema es que la obesidad es una enfermedad crónica y si nosotros no cambiamos nuestros hábitos, esa inyección o ese tratamiento, porque dentro de poco también vamos a tener tratamientos muy potentes de vía oral, va a tener que mantenerse por vida. Pero si nosotros somos capaces de cambiar nuestros hábitos, se puede reducir la dosis de forma drástica, porque a mayor dosis es más lo que se paga, pero incluso puede haber casos en los que se pueda llegar a retirar el tratamiento. Para eso necesitamos cambiar nuestra alimentación y el ejercicio que realizamos. Y dentro del ejercicio sí me parece importante que se señale que es fundamental el ejercicio en fuerza sin olvidar el ejercicio aeróbico.

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