Jorge Alvar, médico: «Nuestro modelo funciona. Hemos desarrollado 12 medicamentos y tendremos otros 15 en 2030»

Jorge Alvar Ezquerra (Granada, 1952) es doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid y diplomado en Medicina Tropical por el Instituto Bernhard Nocht, Hamburgo. Actualmente es jefe de área en el Centro Nacional de Medicina Tropical del Instituto de Salud Carlos III. Entre 2013 y 2020 fue jefe del programa de leishmaniasis de DNDi y asesor senior.

Es académico correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina (RANME) desde el año 1994 y posee la Insignia de Oro de la Universidad de Antioquia, Medellín (Colombia) y la medalla del Rajendra Prasad Memorial Research Institute, Patna (India). Ha ganado los premios de investigación de la Sociedad Geográfica Española y el Carlos IV en Medicina Preventiva y Salud Pública de la RANME.

—Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Desatendidas (DNDi) es una organización relativamente desconocida en España. ¿Qué es y cómo opera?

—Cuando le dan el premio Nobel a Médicos sin Fronteras en 1999, esta organización decide invertir el dinero en desarrollar medicamentos para las enfermedades de la pobreza en las que la industria farmacéutica no invertía por no tener retorno económico. Como consecuencia, en el año 2003 comienza a funcionar DNDi y esto coincide con un salto cualitativo en la percepción general de estas enfermedades por la OMS, las ONGs y el mundo filantrópico. En el 2000, la Asamblea de Naciones Unidas había establecido los objetivos de desarrollo para el milenio con la idea de reducir la extrema pobreza a menos de un 50% para 2015. En paralelo, se decidió crear el Fondo Global para parar la escalada de morbimortalidad del SIDA, tuberculosis y malaria en los países en desarrollo. La comisión de Macroeconomía y Salud organizada entre la OMS y el Banco Mundial examinan qué otros impedimentos pueden haber para reducir la pobreza extrema, y se identifica el grupo de enfermedades tropicales desatendidas, precisamente por las poblaciones que las sufren. De esa forma, categorizan las enfermedades en tres: primero, las que afectan al mundo occidental, en las que ya hay inversión en I+D e investigación suficiente. Luego están, como decía antes, el SIDA, la tuberculosis y la malaria. Por último, se identifica un gran grupo de enfermedades que afectan a 1.500 millones de personas, lo que es una de cada cinco en el mundo. Son las enfermedades tropicales desatendidas u olvidadas. Las llamamos así porque no se hace inversión en ellas (por sus siglas NTD en inglés). En este grupo se involucra DNDi con el fin de desarrollar los medicamentos, porque no hay nadie que lo haga y, de paso, contribuir a los objetivos del milenio. La OMS crea un departamento de NTD, varios grandes laboratorios crean unidades de investigación y acceso enfocados a estas enfermedades, hay institutos que tradicionalmente se enfocan a estas enfermedades y varias entidades filantrópicas, como la Fundación Bill y Melinda Gates, hacen una fuerte apuesta por invertir en la investigación y control de dichas patologías. Se trata, en definitiva, de una gran concertación para esos objetivos.

—Si se trata de una cuestión económica, ¿de qué inversión estaríamos hablando? ¿Sería asumible directamente por organismos internacionales o consorcios de los países ricos?

—No. Piense que la única enfermedad que se ha erradicado hasta ahora en el mundo es la viruela, y porque había vacuna. Pero estas enfermedades de las que hablo no disponen de vacuna y por eso requieren una enorme inversión en investigación. Y también fortalecer los sistemas de salud de los países, y eso rebasa una institución filantrópica o la capacidad incluso de la UE. Son enfermedades de la pobreza, están íntimamente ligadas a ella y hay que tratar todo ese entorno. 

—Y no interesan a los países desarrollados.

—Claro. Se transmiten en zonas remotas donde no llegan los sistemas de salud. ¿A quién le interesa la enfermedad del sueño o el Chagas? La contribución que nosotros hacemos es, precisamente, aliviar la enfermedad como un elemento que genera pobreza en los segmentos de la sociedad más desfavorecidos; es un círculo vicioso. Ni desde la perspectiva de la gestión de salud, ni por parte de la industria farmacéutica hay interés. Bueno, aquí debo matizar que las farmacéuticas están cambiando su visión y colaborando para conseguir los nuevos medicamentos. Hubo una reunión histórica en enero de 2012 en la que nuevo CEOs de las principales farmacéuticas, la Fundación Gates, DNDi y la OMS se comprometieron a eliminar diez de estas enfermedades para 2020, para lo que firmaron la Declaración de Londres. El compromiso por parte de los laboratorios farmacéuticos era poner a disposición de la ciencia sus bancos de moléculas para ver si servían para estas enfermedades. DNDi se comprometía a acompañar a los laboratorios dándoles el perfil de las prioridades de cada enfermedad y si algún candidato llega a superar la fase preclínica, es el momento en el que DNDi con sus socios en los países endémicos asumirían la responsabilidad de hacer los ensayos clínicos con los enfermos en el terreno. Este proceso le ahorra mucho al laboratorio, porque no tiene ya la responsabilidad y ese trabajo de campo, que es lo que hacemos nosotros. De ahí surge, finalmente un medicamento eficaz. Es un proceso muy largo, de 8 o 10 años.Todo esto es posible gracias al modelo de gestión de DNDi por el que, como he explicado, cataliza la investigación en red con los laboratorios farmacéuticos y el mundo académico, pero también gracias a las plataformas de científicos de los países endémicos que DNDi apoya de manera constante, desde las que emanan las prioridades y donde terminan ensayándose los potenciales medicamentos que se desarrollen en ese largo proceso.  De esta visión a tres bandas, todos se benefician pues se reducen gastos y riesgos: cada uno hace lo que mejor sabe hacer. El modelo de DNDi ha funcionado, porque en estos años hemos desarrollado 12 medicamentos y se espera tener otros 15 en 2030. Lo bonito es que se trata una organización filantrópica sin ánimo de lucro, no tenemos beneficios económicos por lo que hacemos y cada año nos enfrentamos al mismo reto de buscar la financiación necesaria. No hay tiempo para dormirse.

—¿No hay patentes?

—En principio no, aunque a veces no queda más remedio que proteger los medicamentos nuevos para evitar que otros se beneficien o impidan producirlos, y esta es la manera de asegurarse. Es un «modelo de negocio» que se adapta a las circunstancias.

—Cuando disponen ya de un medicamento, ¿Cómo lo fabrican?

—El modelo es flexible, es cierto que, como dije antes, la industria farmacéutica va cambiando su visión. El trabajar con los laboratorios más fuertes asegura esa fase final de la producción. Pero dicho esto, es lógico que quieran ver dividendos, pero han aceptado antes de empezar, mediante contratos firmados, que las ganancias tienen que ser limitadas en estas enfermedades. He mencionado que DNDi trabaja con una serie de redes específicas: de Chagas en Sudamérica, de leishmaniosis visceral en África del este, de enfermdad del sueño en África central, de dengue en el sur de Asia. Sus científicos locales establecen las prioridades y se benefician del desarrollo tecnológico.

—¿Siempre se tarda tanto en obtener resultados?

—No, hay tres estrategias: A corto plazo (cinco años), lo que se suele hacer es la reformulación de medicamentos existentes, como el antimalárico basado en artemisina y amodiaquina en una sola tableta para proteger a la primera de ellas, pues se trata del mejor medicamento para las formas graves de malaria, pero es muy proclive a desarrollar resistencias. Mediante la coformulación con la amodiauina o la mefloquina se reduce el riesgo de desarrollar resistencias. Ya se ha conseguido administrar más de 500 millones de tratamientos. Después, tenemos estrategias a medio plazo, basadas en cómo hacer mejor las cosas con los medicamentos existentes, bien por combinación de fármacos, con una mejor posología o perfeccionando la duración del tratamiento. En este caso se tarda más de 10 años. Por último, están los proyectos de larga duración, en los que se empieza con el cribado de moléculas hasta el resultado final exitoso, lo que lleva más de 15 años. Y, en todos los casos, sin olvidar los serios problemas de registro y acceso a esos medicamentos por los enfermos más desfavorecidos de zonas remotas.

—Parece complejo coordinar tantos países. ¿Cómo es el método de trabajo? 

—Ya he explicado que trabajamos en red con países del sur donde están las enfermedades endémicas y también con laboratorios del norte. En el modelo, los científicos de ambas redes interaccionan; la investigación es un elemento esencial de la cooperación internacional, porque creando estas estructuras se evita la fuga de profesionales en busca de proyectos mejores; los científicos locales no tienen que escapar de su ámbito.

—¿Una parte de su trabajo consiste, entonces, en formar a los profesionales en sus países de origen?

—Claro, esta es una tarea esencial. Desde 2003 se ha formado a más de 7.000 profesionales en esto países, desde técnicos del laboratorio a científicos de alto nivel. Esto cuesta mucho dinero y hay que mantenerlos, porque, si no, se van. Montamos hospitales en los lugares donde están las enfermedades y sirven como semillero, donde no sólo trabajan nuestros científicos, sino también los de otros programas a los que se les presta soporte con nuestras infraestructuras. Esto me parece un buen sistema, porque se así se fomenta esa cooperación.

—Se puede luchar contra las enfermedades, pero si las condiciones sanitarias, alimentarias y educativas no mejoran en esos países, parece una lucha interminable. ¿No sería mejor dedicar los recursos primero a fomentar el desarrollo?

—Yo creo que nuestro trabajo merece la pena en todo caso, pese a las dificultades que plantean esos países, como la guerra. Por ejemplo, hemos tenido que cerrar el programa en Sudán por la guerra porque el instituto con el que colaboramos está cerrado y sus científicos desperdigados. En la zona más altamente endémica de leishmaniasis visceral habíamos levantado dos hospitales y un laboratorio de entomología médica que no sabemos cómo y cuándo reabrirán. Sudán es un gran cooperador, pero tras esta situación, no sabemos lo que nos encontraremos cuando podamos volver.

—¿Les toca también enfrentarse a los gobiernos?

Somos científicos y procuramos entendernos con los gobiernos, intentando mantenernos al margen de los conflictos. En cualquier caso, ellos son soberanos de su país, nosotros no.  Sin embargo, trabajamos codo con codo con MSF y otras ONG que trabajan en las áreas conflictivas, y los problemas nos afectan por igual. Estas enfermedades de la pobreza tienen una relación clarísima con la guerra, porque la pobreza no es solo la falta de insumos, es también una cuestión de analfabetismo, de deterioro del medio ambiente, de falta de infraestructuras, de cuestión de género... Todo ello son factores contribuyen a generar pobreza y hay que tenerlos en cuenta como un todo, y la guerra, al fin y al cabo, lo que hace es ir desmoronando lo poco o mucho que hay en estos países. 

—Esos proyectos de futuro de los que me hablaba antes parecen muy esperanzadores. ¿En qué se está trabajando ahora?

—El principio que tenemos es no hacer lo que otros hacen; en malaria, por ejemplo, ya hay mucha investigación (salvo la coformulación antes mencionada, un objetivo que conseguimos). El éxito obtenido en la enfermedad del sueño es fantástico, porque hace menos de 20 años se trataba con un medicamento arsenical que mataba a uno de cada 20 enfermos, un 5% es una tasa inaceptable. Se empezó a trabajar en una combinación de dos medicamentos que eliminara la toxicidad del tratamiento previo y se consiguió uno eficaz y de larga duración, el NECT, y en este momento hay ya un medicamento oral de una sola dosis que cura por encima del 95% de los enfermos. Es uno de nuestros pilares esenciales y el ejemplo que nos gustaría conseguir en el resto de las enfermedades con las que trabajamos.Pero también se van abriendo otros frentes. En este momento, la OMS cuenta con 20 enfermedades tropicales desatendidas, que se han ido introduciendo con criterios variables. La vacuna del dengue, por ejemplo, fracasó y vuelve a ser una enfermedad desatendida. Otra, la filariasis, que producen gusanos o insectos, plantea el problema de que el tratamiento era exclusivamente para la forma larvaria y no para la forma adulta. Había que desarrollar un medicamento para esos adultos que son los que producen larvas, se trata de atajar la causa, no la consecuencia, y ahora está en fase de ensayo. En leishmaniasis hemos conseguido muchos logros: hemos mejorado el tratamiento de estos enfermos coinfectados con SIDA. Hasta la fecha, la eficacia era de un 55% y ahora del 91% con una combinación nueva de dos medicamentos preexistentes, pero no estamos contentos todavía y lo que queremos es seguir desarrollando medicaciones más fáciles de administrar También se pretende terminar con los inyectables, por todos los riesgos adicionales que plantean las inyecciones, y sustituirlos por administraciones orales que sean de corta duración, como en la enfermedad del sueño, ese ejemplo envidiable por el que una enfermedad que mata, hoy por hoy se cura con una sola pastilla. Quedan menos de 1.000 casos en África, y cuando empezó el programa de control en el año 90 había más de 300.000. También en Asia, la leishmaniosis visceral contaba con 200.000 casos diagnosticados y ha pasado a menos de 1.500. A pesar de las dificultades, se van consiguiendo logros muy importantes, pero no satisfactorios del todo.

—Y surgen nuevas…

—Sí, ahora se abren otras. Incorporar una enfermedad al catálogo le corresponde a la OMS, pero nos involucra y compromete a todos. Un tema absolutamente nuevo son las mordeduras de serpiente: hay dos millones al año con 100.000 muertos. Se ha ido perdiendo interés en la investigación, porque cada especie tiene un veneno diferente y se tienen que generar los antídotos. Ya se han incorporado esas enfermedades a la lista de las enfermedades tropicales desatendidas, pero los recursos son limitados y no resulta fácil encararlas, pues ninguna de ellas está en los planes de investigación de los países desarrollados y hay que partir de cero. El cambio climático abre, por si todo lo anterior fuera poco, nuevos retos en los que las enfermedades infecciosas tienden a expandirse y alguna de ellas a rebasar fronteras, son las enfermedades emergentes y reemergentes que mantienen a los gobiernos en alerta para ir tomándoles el pulso de su progresión.

—También hay mordeduras de serpiente en los países desarrollados.

—Sí, pero son serpientes cuyos venenos no son comparables a la potencia de las serpientes tropicales, por ejemplo, una víbora o una mapanare. En cualquier caso, la investigación ya no se puede entender como un asunto aislado de un laboratorio dado. El mundo está coordinado de una manera increíble y es muy fácil trabajar en red, y la musculatura de la industria farmacéutica debe integrarse en esa manera de trabajar coordinada para que no haya pérdida de oportunidades. Las iniciativas particulares no prosperan. 

—¿Qué ha supuesto el Premio Princesa de Asturias?

—Lo primero, una gran alegría por los enfermos que son reconocidos con este galardón. Pero también porque va a permitir que muchas administraciones y personas se den cuenta de la importancia de estas enfermedades. Y claro, porque es poner en valor la investigación filantrópica que beneficia a los más desfavorecidos. 

—Dentro de poco viaja a Kenia para trabajar ¿Tiene miedo personalmente de contagiarse de alguna de las enfermedades que investigan?

—(Se ríe) No, en realidad no. Lo mío no tiene ningún mérito al lado de lo que hacen otros, muchos de los 1.500 médicos y sanitarios españoles dispersos por el mundo. A nosotros nos toca hacer la investigación, desarrollar un modelo científico colaborativo de largo alcance, lo nuestro es solidario, pero somos corredores de fondo, los colegas en la primera línea son velocistas. Al lado de su tarea, lo nuestro no deja de ser un lujo.

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