Andrea Romera, experta en dolor: «Hay que frenar a tiempo en los días buenos para no pagar la factura en los malos»

Quienes conviven con el dolor crónico suelen sentirse incomprendidos y cuestionados. Al ser invisible, sus efectos no siempre son fáciles de comprender para aquellos que no los padecen, por lo que se tiende a minimizar su impacto y a restar importancia al sufrimiento que provoca. Y eso que más del 25% de la población adulta en España lidia con esta patología, capaz de condicionar por completo el día a día de los pacientes. Pese a su elevada prevalencia, sigue siendo una gran desconocida por parte de la sociedad. Para dar visibilidad, generar conciencia y reclamar apoyos, cada 17 de octubre se conmemora el Día Mundial del Dolor Crónico. Con motivo de esta fecha, la médica Andrea Romera, que forma parte, junto con los especialistas Cipriano y Lourdes Cueva, de la Unidad del Dolor del Hospital Clínica Asturias profundiza en el impacto de esta enfermedad y en los retos que plantea su abordaje.

—¿Cuándo se considera que un dolor se ha vuelto crónico y en qué se diferencia del dolor agudo?

—Para definir cada término se usa un criterio temporal, pero lo relevante son las implicaciones en el sistema nervioso. Clínicamente, un dolor se diagnostica como crónico cuando persiste durante más de tres meses, o bien cuando continúa manifestándose mucho tiempo después de que la lesión, cirugía o enfermedad inicial haya sanado y superado su tiempo normal de recuperación habitual. El dolor agudo es un síntoma protector, una herramienta de supervivencia. Funciona como la alarma de incendios de una casa que suena porque realmente hay fuego (una fractura, por ejemplo). Es un dolor útil cuya función es avisarte de una amenaza real para que protejas la zona afectada mientras se repara. El dolor crónico es una enfermedad en sí misma. En este escenario, el incendio original ya se ha apagado (la fractura ya ha consolidado), pero la alarma sigue sonando aunque ya no haya fuego. Es decir, el sistema nervioso se ha vuelto hipersensible y sigue enviando señales de dolor, que ya han perdido toda su utilidad biológica.

«El cerebro "aprende" a sentir dolor con tanta eficacia que luego tiene enormes dificultades para "desaprenderlo"»

—¿Qué ocurre en el organismo para que el dolor persista incluso cuando la lesión inicial ya ha desaparecido?

—La realidad es aún más compleja. Puede haber dolor sin que nunca haya existido lesión inicial. Esto ocurre, por ejemplo, en la fibromialgia o en la migraña. Voy a explicarlo de la forma más sencilla, que es imaginando una lesión original como una fractura, que comienza provocando un dolor agudo. Este dolor se transforma en crónico cuando ocurren cuatro cosas. Una, se traslada el problema de la periferia (el hueso roto) al centro (médula espinal y cerebro). Segundo, las neuronas de la médula y el cerebro se vuelven hiperexcitables, y aumentan la cantidad y sensibilidad de sus receptores, lo que provoca una amplificación de las señales. Esto genera hiperalgesia —una respuesta exagerada a un estímulo doloroso normal— y alodinia —percibir como doloroso un estímulo inocuo, como el roce de la ropa o un cambio de temperatura, típico de las neuralgias del trigémino, por ejemplo, que no soportan ni cepillarse los dientes—. Si el proceso continua en el tiempo, llegamos al tercer paso, neuroplasticidad desadaptativa. El cerebro cambia físicamente. Las redes neuronales encargadas de procesar la amenaza y el dolor se fortalecen por la estimulación continua. El cerebro «aprende» a sentir dolor con tanta eficacia que luego tiene enormes dificultades para «desaprenderlo». Un ejemplo paradigmático es el dolor de miembro fantasma, donde la corteza cerebral correspondiente al área amputada —la mano, por decir— se ve «invadida» por la representación de áreas corporales adyacentes —el brazo, el muñón—, y resulta que cuando le tocas el brazo al paciente, este lo percibe como si le doliera la mano que no tiene. Y, simultáneamente a estos tres pasos, se da un cuarto, fallan los frenos naturales de inhibición del dolor. En condiciones normales, el cerebro envía señales inhibitorias hacia la médula para modular y apagar el dolor. En el paciente con dolor crónico, este sistema de frenado endógeno está disfuncional o agotado.

«El peaje de la supervivencia del cáncer, en muchas ocasiones, son las secuelas en forma de síndromes dolorosos crónicos»

—¿Está aumentando realmente la prevalencia del dolor crónico en España? ¿Cuáles son las principales causas?

—El aumento es una realidad objetiva, no solo una sensación en las Unidades de Dolor. Actualmente, según el Barómetro del Dolor Crónico, la prevalencia de dolor crónico en España es del 25,9 % en la población adulta. Las principales causas del aumento son cuatro. El primero puede parecer paradójico, los avances y el éxito de la medicina moderna. Hoy en día salvamos la vida a pacientes con cánceres agresivos, politraumatismos severos o cirugías complejas. El peaje de esta supervivencia, en muchas ocasiones, son las secuelas en forma de síndromes dolorosos crónicos. Segundo, el envejecimiento demográfico. España es uno de los países más longevos del mundo. Una población más envejecida implica, inevitablemente, un aumento exponencial de patologías degenerativas (artrosis, estenosis de canal, etcétera.) que son la base estructural de muchos cuadros de dolor. Tercero, la pandemia del sedentarismo y la obesidad. El estilo de vida actual, tan sedentario, debilita la musculatura que debería sostener nuestro esqueleto. Si a la falta de tono muscular le sumamos el sobrepeso, tenemos el cóctel perfecto para el dolor musculoesquelético crónico. Y, por último, el factor psicosocial y el estrés crónico. Vivimos en una sociedad acelerada, con altos niveles de estrés, ansiedad, y mala calidad de sueño, que alteran nuestros «frenos naturales antidolor» y hacen que el cerebro se vuelva mucho más vulnerable a amplificar y cronificar las señales de dolor. Precisamente porque las causas son múltiples y mezclan lo físico con lo mental y el estilo de vida, la solución ya no puede ser buscar únicamente «la pastilla mágica» o la infiltración aislada, sino que requiere ese abordaje integral y la participación activa del paciente.

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María S. Condado

—¿Cómo afecta realmente el dolor crónico a la calidad de vida, al trabajo, al sueño y a la salud mental de quienes lo padecen?

—Vivir con dolor crónico no es vivir. El dolor prologado arrebata al paciente todas las áreas que definen su identidad. Muchos pacientes lo resumen de una forma inmejorable: «Quiero volver a ser mi antiguo yo», «Quiero volver a ser quien era antes de que todo doliera» o «Siento que esta no es mi vida real». Están hablando no solo de pérdida de calidad de vida, de reducción de la autonomía, o de incapacidad para realizar actividades cotidianas básicas, como vestirse, o de ocio, como salir a dar un paseo en pareja, sino también de un pagar un peaje muy alto laboral y económicamente, de sufrir el estigma de la invisibilidad —no todos los dolores tienen heridas externas que «demuestren» que esa parte del cuerpo duele— y de padecer comorbilidad psiquiátrica como ansiedad o depresión, que además de ser causa de dolor (el estrés hace que duela más) son consecuencia (el dolor estresa).

«En cualquier tipo de dolor crónico, el reposo prolongado es perjudicial»

—Muchos pacientes que llegan a una unidad del dolor ya han probado distintos tratamientos sin obtener los resultados esperados. ¿Qué tipo de terapias ofrecéis en este servicio y qué beneficios pueden aportarles?

—No estoy segura de que lo habitual sea que ya hayan probado distintos tratamientos para el dolor. En mi experiencia, los pacientes que llegan referidos de otros servicios suelen traer muchas pruebas diagnósticas pero casi nunca tienen un tratamiento analgésico del escalón correcto para la intensidad de su dolor, o del tipo de fármaco que está indicado para el tipo de dolor que padecen. Lo que es importante recalcar aquí, es que el hecho diferencial de una Unidad del Dolor frente a servicios como Traumatología, Reumatología o Atención Primaria radica en un cambio de paradigma. Se aborda el dolor crónico como una patología propia del sistema nervioso y no simplemente como un síntoma de una lesión periférica. Mientras que otros servicios se detienen cuando la fractura ha consolidado o la cirugía no es viable, la Unidad del Dolor despliega un arsenal de técnicas enfocadas en neuromodular, bloquear o «resetear» las vías de transmisión nociceptiva. Los tratamientos que distinguen a este servicio se agrupan en cuatro grandes bloques: Intervencionismo de alta precisión, siempre guiado por rayos o por ecografía, para alcanzar dianas neurales, fasciales o articulares. Por ejemplo, sin necesidad de ponerle una prótesis de rodilla a un paciente con artrosis, se le pueden congelar los nervios de la rodilla e impedir que transmitan dolor al cerebro. Esta técnica se llama crioneurolisis, tiene una tasa bajísima de complicaciones, se hace de forma ambulatoria y no dura más de una hora. Solo requiere tres pinchazos; Terapias de neuromodulación avanzada, implantando electrodos y distintas partes del sistema nervioso; Farmacología específica e infusiones intravenosas, como posologías complejas de opiáceos, combinaciones de neuromoduladores, antidepresivos duales y antiepilépticos, o administración monitorizada de fármacos como lidocaína o ketamina en entorno hospitalario; Y abordaje biopsicosocial. Una Unidad del Dolor no se limita a «apagar la alarma» de forma pasiva, sino que estructura la recuperación funcional del paciente en todas las esferas vitales: físicas, psicológicas y sociales.

«Hay que saber frenar a tiempo en los días buenos para no pagar la factura en los días malos»

—Además de seguir los tratamientos pautados, ¿qué pueden hacer los pacientes en su día a día para aliviar el dolor?

—Deporte, deporte y deporte. Está indicado en todas las patologías de dolor crónico, pero es que, en algunas, es el tratamiento de primera línea. El de elección. Este es el caso, por ejemplo, de la fibromialgia, enfermedad en la que el ejercicio se ha demostrado eficaz en todas las publicaciones internacionales, y superior a cualquier combinación de fármacos. Y, sin embargo, sólo un diminuto porcentaje de los pacientes fibromiálgicos hacen deporte.

—¿Qué mitos en torno al dolor crónico le gustaría desmentir?

—Voy a insistir en lo anterior, porque realmente salva vidas. Me gustaría erradicar el mito de que «cuando a uno le duele lo mejor es quedarse en reposo». Falso. En cualquier tipo de dolor crónico, el reposo prolongado es perjudicial. Atrofia los músculos, empeora el sueño, impide la recuperación de la vida normal y, sobre todo, convence al cerebro de que el cuerpo es frágil. Muchos pacientes dicen «es que cuando me muevo siento que me voy a romper». Este miedo a moverse tiene nombre —kinesofobia— y es un predictor de mala evolución. Lo que hay que explicar es cómo debe hacerse deporte en dolor crónico. La mayoría de los pacientes caen en la trampa del «Auge y Caída». Si llevan días encamados pero hoy se levantan con un poco menos de dolor (el Auge), aprovechan para limpiar la casa y después caminar dos horas para «recuperar el tiempo perdido». ¿El resultado? Al día siguiente o unas horas después tienen una crisis de dolor intensísima (la caída) que los obliga a encamarse durante otro periodo prolongado. Este ciclo es pernicioso, porque los auges nunca son suficientes para producir un cambio real en el cuerpo o en la funcionalidad a largo plazo del paciente, y porque, a la larga, el paciente cada vez hace menos cosas y su mundo se va haciendo más y más pequeño. La solución es el concepto británico de pacing, dosificación. Romper el ciclo de auge y caída mediante la disciplina y la regularidad. El pacing es aprender a ser el gestor de tu propio cuerpo, aprender automanejo. Implica establecer una «línea base» de actividad que sea segura. Si sabes que caminar 15 minutos no te provoca una crisis al día siguiente, camina 15 minutos todos los días, los que te encuentres bien y los que te encuentres peor. La regla de oro del pacing es frenar a tiempo en los días buenos para no pagar la factura en los días malos.

—Por último, ¿cómo ve el futuro de esta enfermedad?

—Luminoso. Las innovaciones en dolor ocurren cada día. Yo me formé en Inglaterra, en un equipo de dolor internacional, con médicos que habían aprendido en Canadá o en Australia. Allí vi técnicas que ya están llegando a nuestro país, o cuyo uso se está generalizando. Además, actualmente, el fracaso de muchos tratamientos se debe a una mala selección del paciente. En el futuro, la Inteligencia Artificial y el Big Data nos permitirán cruzar variables clínicas, genómicas, psicológicas y de neuromapeo cerebral para crear «fenotipos de dolor» exactos. Esto nos permitirá saber a priori qué paciente responderá a una crioneurolisis, cuál necesita una perfusión de ketamina y cuál requiere prioritariamente un abordaje cognitivo-conductual, logrando una verdadera medicina de precisión. Y el modelo británico que ya aplico dejará de ser la excepción para convertirse en la norma. Las Unidades del Dolor evolucionarán hacia ecosistemas integrales donde la intervención médica de alta complejidad en quirófano se sincronice obligatoriamente con la rehabilitación funcional (fisioterapia avanzada y pacing) y el abordaje de la salud mental. Además, el paciente estará cada vez más empoderado, será un agente activo. El mayor cambio cultural será la abolición del «paciente pasivo» que acude a la consulta esperando una pastilla mágica o un bloqueo que le «borre» el problema sin esfuerzo. El futuro del dolor exige un contrato terapéutico. La medicina aporta la ventana de oportunidad analgésica (mediante intervencionismo o neuromodulación), pero es el paciente quien, a través de la educación en neurobiología, el ejercicio pautado y la higiene del sueño, debe reconfigurar su propio sistema nervioso para consolidar la mejoría.

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